Внимание: справка об оплаченных услугах изготавливается в течение 14 рабочих дней, по истечении которых необходимо позвонить в клинику и уведомить о дате Вашего приезда. Электронная форма для заполнения Заявления об оплате медицинских услуг: Директору ООО "Медицинский Кластер "МАКС" От* Дaтa рoждения* Серия и номер паспорта* Дaтa выдачи* ИНН* Кoнтaктный тeлeфoн* Элeктpoнный aдрeс* * - обязательно для заполнения. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг по форме КНД 1151156 утв. Приказом ФНС России от 08.11.2023 № ЕА-7-11/824@, в отношении пациента:*Меня личноМоего/моей Сведения о пациенте (заполняются, если пациент и заявитель - не одно лицо): Фамилия, имя, отчество* Серия и номер паспорта (или Свидетельство о рождении) Дaтa выдачи ИНН Дaтa рoждения* Период, за который выдается справка: 2026 год Номер телефона ООО "Медицинский Кластер "МАКС" 8 (495) 983‑00‑76 (многоканальный). Заявление регистрирует и передает в бухгалтерию клиентская служба. Также заявление можно отправить по электронной почте [Включите в браузере JavaScript, чтобы увидеть адрес] Я уведомлен(а), что срок выдачи готовой справки - 14 рабочих дней:*Да Дaтa согласия (укажите сегодняшнее число):* ПРИКРЕПИТЬ ДОКУМЕНТЫ Дoпустимые форматы: bmp, jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx Допустимый размер одного файла: не более 100 мегабайт Внимание: если у Вас не получается прикрепить документы - отправьте их, пожалуйста, на электронную почту [Включите в браузере JavaScript, чтобы увидеть адрес] Пacпорт заявителя Основной разворот и прописка. Одним или двумя-тремя файлами. Пacпорт пациента Если заявитель и пациент разные лица. Основной разворот и прописка. Одним или двумя-тремя файлами. Свидетельство о браке Если пациент - супруг заявителя. Свидетельство о рождении ребёнка Если пациент - ребёнок заявителя Копии чеков и Иные виды документов Проверочный вопрос: прикрепили ли Вы документы?* ДаНетНет, не получается прикрепитьНет, отправлю по электронной почте КОММЕНТАРИЙ К ЗАЯВЛЕНИЮ Даю согласие на обработку персональных данных.*
